各項目入力 → 各項目確認 → 送信完了

種別 ※	入会・入塾申込　お問い合わせ
登録申請内容 ※ 会員・入塾申込の方は必須	会員登録に入会金は掛かりませんが入塾の場合、入塾金5,000円が掛かります。 会員（入会のみの場合、無料で会員になれます。） 入塾（同時に会員となりますが、別途入塾金5,000円が掛かります。）
お名前（ふりがな） ※
お名前 ※
ご住所 ※ 会員・入塾申込の方は必須
電話番号 ※	（半角数字）
FAX	（半角数字）
日中連絡可能な電話番号 ※ 会員・入塾申込の方は必須	（半角数字）
メールアドレス ※	（半角英数字）
メールアドレス ※ （確認）	（半角英数字） 確認のため再度入力してください。
勤務先・学校名 ※ 入会申込・入塾申込の方は必須
所在地 ※ 入会申込・入塾申込の方は必須
部署・役職名・学部・学科名
電話番号	（半角数字）
FAX	（半角数字）
各種ご案内等の送付先 ※ 入会申込・入塾申込の方は必須	FAX（自宅）　FAX（勤務先・学校）　郵送（自宅） 郵送（勤務先・学校） メール （PC　※携帯メールでは正しく受信されない場合がございます）
お問い合わせ内容等 （全角2000文字まで）